“Es posible realizar un modelo biopsicosocial en Fisioterapia de Atención Primaria”: A propósito de un artículo de Raúl Ferrer sobre FAP

La literatura sobre el modelo biopsicosocial es tan abundante y ha sido un modelo tan debatido que, quizá, poco o nada puedo decir nuevo que aporte argumentos a su favor o en contra. No obstante, me gustaría trasladaros mi apuesta por este modelo sobre la base de mi experiencia personal, de mis vivencias, de mis reflexiones y de mi propio debate interior que, sin duda alguna, me lleva a pensar que, hoy por hoy, una Fisioterapia que se aparte de este modelo es “menos Fisioterapia”.

Cuando iniciaba mis primeros pasos como profesional de la Fisioterapia, un amigo médico me confesó que había sido diagnosticado de una espondilitis anquilopoyética y que le habían recomendado Fisioterapia. En mis inicios como profesional, disponíamos de poca bibliografía y pocos lugares donde poder documentarnos (pensad que estoy hablando de finales de los 60). Este amigo me informó de su preocupación sobre su futuro, futuro inmediato en el que se iban a coincidir su profesión con su próxima boda, que incluso quería posponer tras informarse de las importantes secuelas que la enfermedad le podía dejar y, en fin, no quería engañar a nadie. Él había entrado en un periodo de profunda tristeza (hoy llamada depresión) y sus relaciones sociales habían prácticamente desaparecido. Solo tenía un pensamiento: su enfermedad y su futuro “sin expectativas”. 

Le propuse que al día siguiente pasara por el Hospital para hablar y, aquella misma tarde, me fui a la biblioteca a buscar toda la información que pudiera. Una vez en el hospital, la puse en práctica y valoré el cuadro, viendo que no era compatible el diagnóstico médico con la sintomatología que presentaba…tan solo un dolor lumbar y una radiografía rarísima para mí en la que desaparecía la articulación sacroilíaca. No se justificaba el cuadro (entonces no había marcadores, ni RM, ni nada de eso que te ayudara a complementar una exploración más exacta). 

Lo realmente impactante de esta historia es que, cuando este amigo recibe la noticia de su enfermedad y empieza a informarse sobre ella, lentamente se va metiendo en la enfermedad y somatiza el cuadro de una forma impactante. En relativamente poco tiempo, la curva lumbar había desaparecido, cifosando la zona dorsal, se pasaba todo el tiempo hablando de dolores y mostraba limitación funcional en las rotaciones cervicales. Caminaba con ligera flexión de rodillas, como si fuera un simio. Pero claro, cuando se realizaba la valoración, nada de esto era justificable.

Me pareció oportuno comentar el caso con mi profesor, Catedrático de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Sevilla. Mientras llegaba, y en una salita donde se hacían sesiones clínicas, que estaba llena de profesionales, me atreví a colocar la RX que mi amigo había traído y, sin dudar, todos confirmaron el diagnóstico de la enfermedad con pronósticos fatalistas. La reacción de mi amigo, absolutamente impactado, fue flexionar aún más el tronco y las manos, tanto, que casi le llegaban al suelo. Su cara ya no era de tristeza, sino que adquiría un tinte azulado y yo pensaba que de un momento a otro se caería al suelo. 

Y entonces… “el milagro”. Apareció el profesor al que yo esperaba. Le expliqué el diagnóstico, miró la radiografía y dijo:

-“¿Quién es el animal que ha dicho eso?”

Se hizo el silencio. Un silencio enorme. Y continuando en dirección a su despacho, el profesor añadió:

- “¿Pero no ven que es una megaapófisis transversa de L5 que está tapando la sutura sacroiliaca?”

Desapareció todo el mundo. Todos habían dado un diagnóstico erróneo.

Me quedé solo con mi amigo y, después de unos minutos,  observé cómo lentamente se enderezaba y su cara se tornaba sonriente, empezaba a aparecer su color sonrosado, propio de sus orígenes extremeños y, poco a poco, la sonrisa ocupaba toda su cara. Entonces, me dijo:

- “Vamos a tomarnos algo a ‘Casa Rogelio’, que estoy más sano que una pera”.

 Nos dimos un abrazo acompañado de una frase contundente que es difícil olvidar:  “Gracias Miguel, me has devuelto la vida”.

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Esta novelesca introducción ejemplifica cómo un problema somático, incluso inexistente, genera un impacto tan tremendo en el paciente que lo desajusta hasta llevarlo a una profunda depresión, con repercusiones laborales, sociales y con destrucción de  sus expectativas de futuro.

Desde luego, no ha sido el único caso en el que he observado cómo una enfermedad arrastra otros problemas que tienen que ver con el comportamiento y que influyen en la vida social y en el  entorno, pero éste fue el primero y más impactante que recuerdo. Tan impactante fue para mí, que me hizo pensar y actuar, elaborando una encuesta para pacientes con problemas muy severos que generaban gran dependencia. Los resultados fueron tremendos, identificando una gran cantidad de desajustes, en muchos casos, incluso increíbles. De hecho, algún que otro paciente se mostraba más preocupado del futuro de su familia que de recuperarse físicamente. 

Tras estas observaciones saqué la conclusión de que mi intervención como fisioterapeuta era algo más que preocuparme de un problema somático a resolver. Pronto me di cuenta de que los pacientes, en el tiempo que les dedicaba, me trasferían sus preocupaciones tanto sociales y laborales como sus desajustes psicológicos y yo, en la medida de mis posibilidades, respondía con ciertas contratransferencias,  desconociendo si éstas eran acertadas o no. Reflexionando y haciendo autocrítica, me di cuenta que en nuestra labor diaria manteníamos unas valiosas relaciones que compatibilizaban con una fisioterapia humanizada.   

Seguramente, esto nos pasa a todos en el día a día y, quizá sin darnos cuenta hemos desarrollado un talante profesional amable, esperanzador y tranquilizador ante las angustias de nuestros pacientes. Estoy convencido que esta actitud aporta al paciente seguridad y comodidad. No existe, ni puede existir, un tratamiento de Fisioterapia al que no se le añada la desdramatización del cuadro, que genere un alivio psicológico que empiece a abrir las puertas de un proyecto de vida que en el marco social, laboral, de relaciones y de entorno sea menos negro, sobre todo a medida que se experimenta mejoría. Me atrevería a decir que se rompe la frialdad médico/paciente, a veces demasiado frecuente, en donde se gestiona el diagnóstico y el tratamiento de forma rápida y, casi nunca se aborda el pronóstico, y si se hace, es de pasada.

No sé si será un comentario frívolo, pero, ¿a quién no le ha ocurrido que al tratar un proceso agudo de hombro el paciente te traslada su preocupación de futuro, comentándote que iba los lunes y jueves a jugar al pádel y que ya se iba acabar el deporte, las copas y la tertulia posterior? ¿Y las noches en vela por el dolor nocturno que no lo dejaba dormir? ¿Y el bajo rendimiento laboral por la baja y, si trabajas, es un martirio y, además, la espada de Damocles encima, ya que si no mejoras, al quirófano? Y de repente, llega el fisioterapeuta y le dice: “nada hombre, esto se te va poner bueno y vas a poder hacer tu vida normal”. De un tirón te has llevado por delante todas las preocupaciones biopsicosociales que el paciente venía arrastrando.

 

En mi diario tengo anotada una apreciación que hacía un viejo Profesor francés, y que todos conocéis, a una pregunta que le hacía sobre este tema: “la Fisioterapia implica centrar la atención en el funcionamiento óptimo del individuo como ser humano, por tanto, el fisioterapeuta se tiene que preocupar en contribuir al mantenimiento de la salud, más que al trato de la patología de un determinado subsistema orgánico, porque los pacientes experimentan crisis sociales y psicológicas”. Palabras mágicas. El problema reside en que tenemos que saber identificar esta enorme función que desarrollamos, asumiéndola e incorporándola a nuestras competencias, como es inevitable que un tratamiento de fisioterapia lo acompañemos con consejos, refuerzos educacionales, preventivos, etc. 

En la práctica diaria tratamos muchos enfermos crónicos, y es por todos conocido que muchas veces, esta cronicidad, es el resultado de variadas causas como la psicológica, social, cultural o del entorno. También sabemos que estos pacientes necesitan un abordaje desde la medicina que responda a la complejidad de las múltiples causas que las originan y, ya sabemos, que aquel profesional que, como un héroe, trataba de dar sólo soluciones al problema biológico, ya no es suficiente, porque ese modelo denominado biomédico es incompleto, pues excluye todos estos factores que hemos apuntado y que modulan nuestro comportamiento y nuestro estilo de vida.

Quizá he traído a un terreno simplista y práctico el porqué debemos apoyar de forma decidida este modelo biopsicosocial en cualquier ámbito de nuestra actividad profesional. No podemos, en el contacto diario con nuestros pacientes, no escuchar, no observar que el problema biológico viene acompañado de múltiples causas que lo producen al margen de lo puramente biológico.  

Soy consciente que este debate es viejo en el ámbito de la medicina, aunque menos viejo en la Fisioterapia, pero los aficionados a los clásicos saben que los griegos y los romanos ya discutían si desgajar o no el cuerpo de la mente y si el problema del cuerpo tenía que afectar a la mente o a su entorno. Estos debates también los tenían en las culturas orientales. Viniéndonos ya a tiempos más cercanos, vemos como Freud ya les decía a los médicos que miraran los factores psicológicos y no solo los físicos a la hora enfocar los diagnósticos y tratamientos. No olvidemos que el modelo biopsicosocial se reconoce en los entonces recién inaugurados Departamentos de Rehabilitación entre los años 60 y 70, y se crean unidades de apoyo para los pacientes complejos que cursaban con gran dependencia, en donde destaca la presencia de trabajadores sociales, psiquiatras, incluso profesores de Educación General Básica. Asimismo, la terapia ocupacional empezó a destacar en estos pacientes. Es decir, antes que Engel en 1977, frente al paradigma tradicional, propusiera un modelo (biopsicosocial) el cual “se apoya en la concepción de que en todos los estadios del proceso salud-enfermedad coexisten factores biológicos, psicológicos y sociales implicados. Tanto en lo que respecta a un estadio de salud como en los diferentes niveles de enfermedad”, ya en un mundo cercano a nuestra disciplina como era el concepto de rehabilitación se hablaba de trabajo en equipo y multidisciplinaridad, porque las diferentes causas que acompañan a la enfermedad así lo requerían.

Personalmente, tengo que reconocer que no he sido muy crítico con el modelo biomédico porque, en su momento, aportó bastantes avances, sobre todo en el desarrollo del diagnóstico, la farmacología y las técnicas quirúrgicas; pero quizá se ha puesto demasiado acento en estos procedimientos, olvidando que ello debe acompañarse de un enfoque preventivo. En mi humilde opinión, no se debe desperdiciar este modelo que, sin duda alguna, generó gran número de trascendentales avances,  sino que, más bien, lo que hay que hacer es añadirle otros aspectos sociales y psicológicos que acompañan a la enfermedad y que obliga a su redefinición, dando paso a la interdisciplinaridad, compartiendo así con otros profesionales los procesos de salud-enfermedad para una mayor y mejor comprensión, abordando un concepto integrador que apunte más certeramente a la mejora de la calidad de vida.